Ser Mulher: Endometriose

Afeta cerca de 176 milhões de mulheres em idade fértil e no passado dia 7 de Maio foi o Dia Internacional da Conscienciação para a Endometriose.

Mas afinal o que é a endometriose?

É uma patologia inflamatória, benigna e crónica, que afecta as mulheres na idade fértil e que se define como o crescimento de fragmentos de tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), em outras partes do corpo formando massas com maior ou menor extensão (tecido endometrial ectópico). Durante a vida reprodutiva da mulher, o tecido cresce no início do ciclo menstrual, transforma-se após a ovulação para permitir a implantação de um possível embrião e descama durante a menstruação para voltar a crescer no ciclo seguinte O tecido endometrial ectópico responde de forma semelhante, pelo que os ciclos repetidos de crescimento e descamação levam a inflamação e fibrose que por vezes associado a vasos sanguíneos e restos de células endometriais são chamados de endometriomas, apelidados de "quistos de chocolate" pelo seu conteúdo castanho escuro.

Os ovários e os ligamentos que sustentam o útero são locais onde o tecido endometrial ectópico se costuma desenvolver e, com menos frequência, nas trompas de Falópio. Também surge em outras regiões pélvicas e do abdomen, e, em casos raros, pode ser encontrado nas membranas que revestem os pulmões ou o coração. O tecido endometrial ectópico pode irritar os tecidos próximos , fazendo com que faixas de tecido cicatricial (adesões) se formem entre as estruturas do abdomen e pode bloquear as trompas de Falópio, causando infertilidade.

A endometriose é uma doença crónica, que habitualmente se resolve com a menopausa. Felizmente, a maioria das mulheres afetadas pela doença conseguem ter vidas perfeitamente normais com nenhum tratamento ou com tratamentos simples, sem efeitos secundários significativos.

Não se sabe exatamente quantas mulheres sofrem de endometriose, pois geralmente o quadro só é diagnosticado apenas pela visualização direta da parte interna do útero (tecido endometrial), o que exige um procedimento cirúrgico, normalmente uma laparoscopia. Aproximadamente 18% das mulheres são diagnosticadas com endometriose. A idade média de diagnóstico é de 28 anos, mas a endometriose também pode surgir em adolescentes e, em casos raros, em meninas jovens.

A endometriose é frequentemente causa de infertilidade. Até 50% das mulheres com endometriose têm dificuldade em engravidar e até 50% das mulheres com infertilidade têm endometriose. No entanto quem tem endometriose pode engravidar naturalmente. Tudo depende da extensão da doença (mais do que dos sintomas) e dos órgãos e localizações envolvidas.

Como se apresenta a Endometriose: Sinais e Sintomas

A apresentação da endometriose pode variar desde um quadro clínico leve que pode passar despercebido ou com menstruações um pouco mais dolorosas que o comum até doença mais grave, como endometriose profunda, que atinge também orgãos fora do sistema reprodutivo, como o intestino.

Os três sintomas clássicos da endometriose são dor durante o ciclo menstrual, dor durante a relação sexual (a dor geralmente é profunda no abdomen, não no tecido superficial da vagina) e infertilidade

Os sintomas podem iniciar-se dias antes da menstruação e terminar dias depois. As dores podem variar muito em intensidade e frequência (o número de vezes no mês por exemplo), e nem sempre a intensidade da dor se correlaciona com a extensão da doença, ou seja, pacientes com pouca dor podem ter doença extensa e vice versa. Esta dor é, por vezes, difícil de distinguir de uma simples dismenorreia (dor a menstruar), que é muito comum.

Os sinais e sintomas da endometriose podem ser muito variados:

-          Dor pélvica é o principal sintoma, sendo habitualmente severa e cíclica (coincide com a menstruação), eventualmente associada a menstruação abundante;

-     Cólicas menstruais intensas que se caraterizam por serem muito mais fortes do que o normal sendo, até, capaz de interferir com as atividades diárias (dismenorreia secundária);

-          Dores durante a relação sexual (dispareunia);

-          Dor no fundo das costas e fundo da barriga;

-      Dores ao urinar ou ao evacuar. Se a bexiga ou intestino grosso estiverem envolvidos, poderá existir perda de sangue cíclica (durante a menstruação, por exemplo), com a urina ou fezes, respetivamente;

-          Fadiga, constipação ou diarreia no período menstrual;

-          Ansiedade e depressão.

   Endometriose em locais distantes da pelve pode apresentar-se com sintomas mais invulgares e raros, como perda de sangue cíclica com tosse.

Como saber se tem Endometriose: Diagnóstico

O diagnóstico de Endometriose pode ser desafiante, uma vez que os sintomas são frequentemente inespecíficos e podem simular outras patologias. Muitas vezes diagnosticada quando a mulher enfrenta dificuldades para engravidar, pode levar à infertilidade, sendo diagnosticada após um período que pode variar de 7 a 9 anos. O primeiro passo para o diagnóstico é uma consulta de ginecologia.

O diagnóstico é feito apartir da história clínica e identificação da sintomatologia apresentada pela paciente e da realização de exames auxilaires de diagnóstico:

•           Exame pélvico: Durante o exame pélvico, podem ser identificados sinais como: dor ao toque vaginal e à mobilização do útero, e a presença de nódulos dolorosos ou massas na região vaginal, pélvica e retal.
•     Ecografia pélvica endovaginal: Avalia estruturas pélvicas e pode identificar focos de endometriose, como quistos nos ovários (endometriomas).
•               Ressonância magnética pélvica: exame não invasivo que fornece imagens detalhadas do útero, ovários, trompas, bexiga, ureter e intestinos.
•              Colonoscopia / retossigmoidoscopia: indicada em casos de suspeita de invasão do cólon para planeamento de tratamentos mais avançados.
•        Parâmetros analíticos: O marcador CA-125, um marcador frequentemente usado para distinguir doença maligna do ovário, pode estar alterado em casos de endometriose profunda, embora um resultado normal não exclua a presença da doença.
•          Laparoscopia: Método mais preciso para diagnóstico e avaliação do estágio da endometriose. Este procedimento, realizado sob anestesia geral, permite visualizar diretamente as estruturas intra-abdominais e efetuar biópsias.

O diagnóstico definitivo da endometriose é feito através da análise de tecido obtido por biópsia de um orgão afetado.

Pode ser indicado a realização de outros exames conforme cada caso específico, com base na situação clínica da paciente.

Qual o tratamento?

Naturalmente, nem sempre é possível fazer o diagnóstico, pelo que, muitas vezes, o tratamento se inicia pela forte suspeição levantada pelos sinais e sintomas, no contexto de uma história clínica compatível.

A avaliação completa da condição clínica da paciente é crucial antes de decidir o plano de tratamento, pois os exames podem subestimar a gravidade das lesões. Um planeamento cuidadoso dos procedimentos e o suporte de uma equipa multidisciplinar qualificada são indispensáveis para alcançar os melhores resultados.

O tratamento engloba o tratamento físico e psicológico, bem como das outras patologia associadas. Sendo uma doença crónica, o tratamento físico consiste, sobretudo, em controlar a dor e deve estar perfeitamente alinhado com as necessidades da mulher, tendo em conta as queixas, a faixa etária, se têm ou não os filhos, ou se pretende engravidar. 

Como se trata de uma doença dependente das hormonas femininas (estrogénios), os tratamentos mais eficazes são os que controlam ou limitam a presença destas hormonas no corpo, controlando a doença e o crescimento do tecido. O objectivo é criar um ambiente hipoestrogénico e induzir a decidualização do tecido endometriótico

Existem vários fármacos que ajudam no controlo da doença e a sintomatologia, e apresentam-se de seguida os mais usuais:

-          Analgésicos: O tratamento mais simples consiste em anti-inflamatórios não esteroides (AINES), como o ibuprofeno (Trifene 200®, Trifene 400®, Nurofen®, Tricalma EF®), naproxeno (Reuxen®), brometo de butilescopolamina + Paracetamol (Buscopan compositum-N® -pricipalmente em casos de alergia ao ibuprofeno), que ajudam a controlar a dor pélvica;

-          Anticonceptivos orais: contracepção hormonal combinada, em administração diária e contínua, é uma boa opção para mulheres com intensidade de dor ligeira a moderada que pretendam também prevenir a gravidez. Induz a decidualização e subsequente atrofia do tecido endometrial;

-          Progestativos: são administráveis por via oral, sob a forma de implante (“depot”) ou por um sistema intra-uterino e são igualmente bem toleradas. Inibem o crescimento do tecido endometriótico de forma semelhante à contracepção hormonal combinada. Inibem a secreção de gonadotrofinas e a produção de hormonas pelos ovários. São uma terapêutica efectiva, com capacidade de alívio sintomático da dor comparável aos análogos da GnRH, e económica. Não estão associados a perda óssea mas podem causar alterações no padrão de hemorragia, ganho de peso e humor depressivo.

-        Agonistas GnRH (tratamento sintomático da dor pélvica, dismenorreia e dispareunia): inibem de forma temporária a estimulação do ciclo menstrual, essencialmente causando uma “menopausa” química, que é reversível no final do tratamento. Consiste na administração de uma injeção com efeitos durante algumas semanas. Pelos seus efeitos secundários, essencialmente semelhantes aos da menopausa, este tratamento não é habitualmente usado mais do que 6 meses e pode ser mal tolerado.

-          Danazol, derivado da testosterona: inibe a síntese de estrogénios e aumenta a clearance metabólica de estradiol e progesterona, resultando num ambiente hiperandrogénico e hipo-estrogénico que não favorece o crescimento do endométrio. Apesar de ser uma opção terapêutica pouco dispendiosa, está associada a aumento de peso, retenção de líquidos, atrofia mamária, acne, afrontamentos e hirsutismo.

De forma geral, as pacientes devem ter acompanhamento médico durante o tratamento, e deve existir uma progressão lógica no mesmo, usando o fámaco mais inócuo e eficaz no controlo da doença em cada caso.

O tratamento natural da endometriose deve ser feito como forma de complementar o tratamento com remédios indicados pelo médico e tem como objetivo aliviar os sintomas, principalmente a cólica e o desconforto abdominal.

Assim, a mulher pode consumir alguns chás com propriedades analgésicas e antiespasmódicas como o chá de gengibre com camomila e o chá de lavanda. Também existem produtos  e métodos físicos que podem ajudar a minitizar os sintomas menstruais como:

- Arkocápsulas® Milefólio: As partes aéreas do Milefólio são conhecidas por acalmar o desconforto durante a menstruação, nomeadamente em caso de cólicas menstruais. O Milefólio ajuda também a aliviar o desconforto intestinal associado à menstruação (inchaço, flatulência) e assim promover o bem-estar físico.

- Arkocápsulas® Óleo de Onagra: O óleo de onagra tem um alto conteúdo em ácidos gordos polinsaturados (ácido linoleico e gama linolénico), que contribuem para o bem-estar durante o ciclo menstrual. A vitamina e contribui para a proteção das células frente ao dano oxidativo.

-  PMS Hero® Premenstrual Support (Dr. Vegan): é uma fórmula avançada com botânicos, vitaminas e minerais clinicamente testados para aliviar os sintomas comuns da menstruação feminina, incluindo cólicas, sensibilidade nos seios, inchaço, alterações de humor e irritabilidade.

-  Emplastos Térmicos: indicado para o alívio das dores e cólicas menstruais. Promove a circulação sanguínea na região inferior do abdómen e proporciona o alívio da dor durante 8 horas.

Além disso, é também importante que a mulher tenha uma alimentação rica em ômega-3, já que essa substância é capaz de diminuir a inflamação e, consequentemente, os sintomas da endometriose, ou fazer uma suplementação vitaminica, principlamente na fase de pré-concepção ou nos tratamentos de infertilidade:

-     Arkocápsulas® Ómega 3: suplemento alimentar à base de ácidos gordos Ómega 3 obtidos a partir de óleos de peixe.

-   Dr.Vegan® Vegan Omega 3: Contribui para o funcionamento saudável da circulação cardíaca e da pressão arterial. Apoia a saúde do cérebro, a memória e a concentração. Apoia e melhora a saúde e a mobilidade das articulações. Apoia a saúde da pele reduzindo a inflamação e protegendo-a contra danos relacionados à idade. Apoia a saúde ocular e contribui para uma visão saudável.

-    InoCare®: Uma formulação de alta tecnologia, desenvolvida com Myo-Inositol, D-Chiro-Inositol, Quatrefolic® (Ácido Fólico/ Folato), Vitamina D, Manganês, Vitamina B6 e Zinco. Ativos especificamente estudados na regulação hormonal feminina, irregularidades menstruais, excesso de androgénios, suporte e regulação da ovulação, fertilidade e reprodução feminina.

-    Dikirogen D Plus®: É constituído por Mio-inositol, D-Quiro-inositol, Ácido fólico, Vitamina e Manganês, específico para a mulher em idade fértil.

-     Natalben Preconceptivo®: Suplemento alimentar que ajuda a aumentar as hipóteses de gravidez, melhorando a fertilidade. A fórmula é composta por: zinco, que está envolvido em processos normais de fertilidade e reprodução, Iodo , que favorece o crescimento correcto do feto, e Vitamina B12, ácido fólico, que optimiza o microambiente para a maturação dos oócitos, favorecendo as possibilidades de concepção.

-     GestaCare Preconceptivo®: é um suplemento alimentar que otimiza a saúde reprodutiva e a fertilidade da mulher, com ácido fólico bioativo Quatrefolic®, que contribui para a redução do risco de malformações do tubo neural no feto em gestação. O acido fólico é necessário para a produção de novas células no organismo e para que este se mantenha saudável, principalmente nas mulheres que desejam engravidar e nas mulheres grávidas.

Novos estudos sugerem que desequilíbrios na flora intestinal e uterina, incluindo o aumento de certas bactérias como o Fusobacterium, podem estar ligados à inflamação local e ao desenvolvimento da endometriose:

-    Advancis® Bacilpro Gyno: é um suplemento alimentar com um conjunto de estirpes bacterianas que atuam em sinergia na colonização e consequente proteção do aparelho geniturinário.

-     Ginecanesflor®: Contém 4 estirpes microbianas e Vitamina B2 que contribui para a manutenção das mucosas normais, incluindo a mucosa vaginal, e para a proteção das células contra as oxidações indesejáveis.

-      Floradela®: é um suplemento alimentar oral que associa duas estirpes exclusivas de Lactobacilos (Lactobacillus reuteri RC-14® e Lacftobacillus rhamnosus GR-1®) presentes naturalmente na flora vaginal da mulher.

-       Harmolya Lactobacilos®: Equilíbrio e proteção da microbiota vaginal

-       Cumlaude® Prebiotic vaginal ovules: é um tratamento inovador e eficaz à base de prebióticos para prevenir a vaginose e a vaginite que causam tantos problemas. A função dos probióticos é estimular o crescimento dos lactobacilos, aumentando assim as defesas da zona íntima

-    Lactoflora® Protector Íntimo: é um suplemento alimentar que ajuda o sistema imunitário da mucosa vaginal a funcionar correctamente. Também reduz o desequilíbrio da flora nesta área e combate a vaginose bacteriana, candidíase vulvoginite e secura na área.

A pratica de atividade física de forma regular ajuda a melhorar o ciclo menstrual da mulher e, assim, controlar a intensidade dos sintomas.

A cirurgia de endometriose tem indicações muito específicas, e constitui um desafio clínico, uma vez que a extensão da doença e as queixas da doente muitas vezes não se relacionam, e um desafio técnico porque é habitualmente difícil operar, por causa de todos os fenómenos relacionados com a doença e que provocam, em primeiro lugar, a necessidade de cirurgia.

O que causa a endometriose:

A causa exacta da endometriose continua por esclarecer, mas trata-se de uma condição multifatorial, com várias vias biológicas e ambientais envolvidas. Investigadores e médicas especialistas reconhecem que fatores genéticos, hormonais, imunitários, ambientais e até microbiológicos podem contribuir para o desenvolvimento da doença.

Mulheres sem filhos, que começaram a menstruar muito cedo e/ou tiveram menopausa tarde, que têm ciclos menstruais muito curtos ou menstruam muitos dias têm maior probabilidade de desenvolver endometriose. Por outro lado, mulheres com muito filhos, que amamentaram muito tempo ou começaram a menstruar tarde têm menor probabilidade de doença.

Com base na literatura científica mais recente, estas são as principais causas e mecanismos associados:

-          Menstruação retrógrada: uma das teorias mais antigas e aceites. Ocorre quando parte do sangue menstrual flui em direção contrária, pelas trompas de Falópio até à cavidade abdominal, permitindo que células semelhantes ao endométrio se implantem em locais fora do útero;

-     Fatores genéticos: estudos genómicos recentes identificaram variantes genéticas associadas a um risco aumentado de endometriose, sugerindo uma predisposição familiar. Mulheres com familiares de primeiro grau afetadas têm maior probabilidade de desenvolver a doença;

-         Desequilíbrios hormonais: a endometriose é uma doença estrogénio-dependente. Há evidência de resistência à progesterona nas lesões e de produção local aumentada de estrogénios, o que favorece a sobrevivência e crescimento do tecido ectópico;

-      Disfunção imunitária: segundo uma revisão publicada no International Journal of Molecular Sciences, alterações no sistema imunitário podem dificultar a eliminação das células endometriais fora do útero. Um número aumentado de células pró-inflamatórias, como macrófagos, células NK e citocinas, pode favorecer a inflamação persistente e a progressão da doença;

-       Inflamação crónica: o tecido endometrial ectópico desencadeia uma resposta inflamatória contínua que agrava os sintomas e promove o crescimento das lesões;

-      Microbiota intestinal e uterina alterada: novos estudos sugerem que desequilíbrios na flora intestinal e uterina, incluindo o aumento de certas bactérias como o Fusobacterium, podem estar ligados à inflamação local e ao desenvolvimento da endometriose. A ligação entre distúrbios gastrointestinais e endometriose é particularmente relevante, já que cerca de 90% das pacientes relatam sintomas como inchaço, obstipação e náuseas;

-      Fatores ambientais: há suspeitas de que a exposição a certas toxinas ambientais — como dioxinas e PCBs (bifenilos policlorados) — possa aumentar o risco de endometriose, interferindo com o sistema endócrino.

A combinação destes fatores pode variar de mulher para mulher. Em algumas, a componente genética e imunitária pode ter mais peso; noutras, o desequilíbrio hormonal ou o ambiente inflamatório local pode ser dominante.

Conselhos para a paciente com endometriose

-          Fique atenta aos sintomas: Dor pélvica intensa, dor menstrual incapacitante e outros sinais associados devem ser valorizados.

-     Consulte regularmente o ginecologista: Diagnóstico e acompanhamento especializado são fundamentais para controlar a progressão da doença.

-          Adote hábitos de vida saudáveis como complemento ao tratamento médico

-          Exercício físico aeróbico: Caminhada, bicicleta ou atividades regulares ajudam a melhorar o bem-estar.

-          Alimentação equilibrada: Priorize alimentos saudáveis que favoreçam o metabolismo e reduzam inflamações.

-          Acompanhamento psicológico: Auxilia no controlo do stress e da ansiedade, melhorando o equilíbrio emocional.

Reforce que, sem o devido tratamento, a Endometriose pode trazer sérias complicações, afetando profundamente diversos aspetos da vida.

Iolanda Lázaro, Farmacêutica Especialista em Análises Clínicas e Genética Humana