Ser mulher após os 40: menopausa - Abordagem clínica

Você sabia que...
· Os sintomas da menopausa podem começar anos antes do fim das menstruações?
· A idade média da menopausa é em torno dos 51 anos, mas qualquer idade entre os 40 e 55 anos é considerada normal?
Embora seja um processo natural, as alterações associadas à menopausa apresentam um importante impacto em diversos aspetos da vida da mulher, podendo fazer desta etapa um período bastante difícil.

Mas afinal o que é a menopausa?

Durante a fase reprodutiva, as menstruações ocorrem aproximadamente em ciclos mensais, nos quais há libertação de um ou mais óvulos pelos ovários (ovulação) na 1ª metade do ciclo (cerca de duas semanas após o primeiro dia da menstruação anterior). Para que esse ciclo ocorra regularmente, os ovários têm de produzir uma quantidade suficiente de estrogénio e progesterona, mas com o avanço da idade, os ovários param de produzir essas hormonas. 

A primeira expressão da redução significativa da função dos folículos ováricos é o aparecimento de irregularidades menstruais, que podem durar vários anos. Numa primeira fase, os ciclos tornam-se mais curtos, mantendo alguma regularidade e tornando-se mais irregulares com o passar do tempo com ciclos de duração muito variável e sintomatologia característica. A esta etapa chama-se perimenopausa. 

A perimenopausa faz parte da transição para a menopausa e corresponde ao período entre os primeiros sintomas que se desenvolvem vários anos antes e o primeiro ano depois da última menstruação. O número de anos em que a mulher está na perimenopausa varia muito. Durante este período os níveis de estrogénio e progesterona variam bastante e acabam diminuindo significativamente, mas as alterações nas outras hormonas (tais como a testosterona) são variadas e são a causa dos sintomas da menopausa que afetam muitas mulheres na faixa dos 40 anos de idade.

A amenorreia (ausência de menstruação) definitiva surge quando ocorre a falência ovárica, devida ao consumo total dos seus folículos.

 A menopausa corresponde ao fim das menstruações espontâneas, sendo considerada como menopausa após 12 meses consecutivos sem qualquer período menstrual. A última menstruação pode ser identificada apenas posteriormente, quando a mulher menstrua há pelo menos, um ano.

Trata-se de um processo biológico natural e perfeitamente normal da vida da mulher, relacionado com a idade. Contudo, existem diversos fatores que podem influenciar o seu aparecimento como o tabagismo, a ausência de gravidezes, a exposição a químicos tóxicos, os antidepressivos, a epilepsia. Pelo contrário, a ocorrência de várias gravidezes, o excesso de massa corporal e o elevado QI na infância estão relacionados com o aparecimento mais tardio da menopausa. A genética também ter um papel importante em todo este processo.

A radioterapia, a quimioterapia, a falência ovárica prematura, na qual a mulher para de produzir hormonas antes dos 40 anos, o hipotiroidismo, são algumas causas para a menopausa mais precoce.

No mundo ocidental, a idade média em que as mulheres atingem a menopausa é de 51,4 anos, podendo ocorrer entre os 40 e os 58 anos. Estima-se que a idade média em que ocorre a menopausa espontânea na população portuguesa ronde os 48 anos. Apesar da esperança média de vida ter vindo a aumentar, a idade da menopausa tem-se mantido constante.

Sintomas da perimenopausa

Durante a perimenopausa, os sintomas podem ser leves, moderados ou graves ou pode não haver nenhum sintoma. Podem durar de seis meses a 10 anos e, às vezes, até mais tempo. Os sintomas resultam, fundamentalmente, da carência de estrogénios que se manifesta em diversos órgãos e sistemas. Os mais precoces resultam de perturbações vasomotoras, psicológicas e génito-urinárias.

Às vezes, os sintomas que se acredita serem devidos à menopausa podem ser causados por outros problemas médicos. Se os sintomas ocorrerem e o momento não se alinhar com a menopausa ou se os sintomas não melhorarem com medidas usadas para o alívio dos sintomas da menopausa, a mulher deve discutir outras possíveis causas com um profissional de saúde.

A menstruação irregular pode ser o primeiro sintoma. Normalmente, as menstruações vêm com mais frequência, depois passam a vir com menos frequência, mas qualquer padrão é possível. As menstruações podem ser de curta ou longa duração, com fluxo mais fraco ou mais intenso. Às vezes, elas podem ficar meses sem vir e depois voltam a ficar regulares. Em algumas mulheres, as menstruações vêm regularmente até a menopausa.

As perturbações vasomotoras correspondem aos “afrontamentos” e suores e são as queixas mais comuns, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres, e tendem a ser mais intensas nos dois primeiros anos terminando espontaneamente. Não são controláveis pela mulher nem previsíveis.

Normalmente começam antes de as menstruações cessarem e duram em média quase sete anos e meio, mas podem durar mais de dez anos. Pesquisas mostram que, em média, mulheres negras apresentam ondas de calor com mais frequência e por um período mais longo do que mulheres asiáticas, hispânicas ou brancas. As ondas de calor costumam se tornar menos intensas e ocorrer com menos frequência à medida que o tempo passa.

Durante uma onda de calor, os vasos sanguíneos próximos à superfície da pele dilatam-se e consequentemente, o fluxo sanguíneo aumenta, deixando a pele, principalmente da cabeça e do pescoço, vermelha e quente (ruborizada). Atingem principalmente a metade superior do corpo seguida, após alguns minutos, por suores frios (a transpiração pode ser intensa) e podem associar-se a vertigens. A onda de calor dura entre 30 segundos a cinco minutos e pode ser seguida por calafrios. 

Suores noturnos são ondas de calor que ocorrem durante a noite. Os suores noturnos podem perturbar o sono, contribuindo para a fadiga, irritabilidade, perda de concentração e alterações de humor. Nesses casos, tais sintomas podem estar relacionados indiretamente, em decorrência dos suores noturnos, à menopausa. Entretanto, durante a menopausa, os distúrbios do sono são comuns mesmo entre mulheres que não sofrem de ondas de calor. 

As flutuações hormonais e a diminuição dos níveis de estrogénio durante a perimenopausa podem contribuir para o surgimento de outros sintomas como: dor mamária, irritabilidade, ansiedade, nervosismo, perda de concentração e fadiga, e enxaquecas que ocorrem logo antes, durante ou logo após a menstruação (enxaquecas menstruais). 
As perturbações psicológicas traduzem-se na dificuldade em adormecer e em manter a continuidade do sono, bem como na ocorrência de insónias matinais. Pode haver sintomas depressivos, embora não esteja ainda bem definida uma associação entre depressão e menopausa.

Sintomas após a menopausa

Muitos dos sintomas que ocorrem durante a perimenopausa, apesar de perturbadores, tornam-se menos frequentes e intensos após a menopausa. Entretanto, a diminuição da concentração de estrogénio causa mudanças que podem prosseguir e afetar negativamente a saúde e podem agravarem-se a menos que sejam tomadas as medidas cabíveis para preveni-las. Essas mudanças podem afetar:

• Aparelho reprodutor: O revestimento da vagina fica mais fino, mais seco e perde a elasticidade (um quadro clínico denominado de atrofia vaginal) o que pode causar dor durante as relações sexuais. Outras partes da anatomia feminina como os pequenos lábios, o clitóris, o útero e os ovários diminuem de tamanho. O desejo sexual (libido) normalmente diminui com a idade, mas a maioria das mulheres ainda consegue ter orgasmo podendo precisar de mais tempo para alcançá-lo ou sentirem que o orgasmo é menos intenso.
• Trato urinário: O revestimento da uretra torna-se mais fino e a uretra, mais curta. Por causa dessas mudanças algumas mulheres apresentam infecções do trato urinário com mais frequência que são caracterizadas por uma sensação de ardência ao urinar. Após a menopausa, as mulheres podem apresentar episódios nos quais elas têm uma necessidade súbita de urinar (um quadro clínico denominado de urgência urinária), que pode dá origem à incontinência urinária de urgência, com a perda involuntária de uma pequena ou grande quantidade de urina. A incontinência urinária torna-se mais comum e grave com o avanço da idade.
  • A síndrome genito‑urinária da menopausa é um termo relativamente novo e mais exato, utilizado para indicar os sintomas que afetam a vagina e o trato urinário e que são causados pela menopausa. Esses sintomas incluem secura vaginal, dor durante a relação sexual, urgência miccional e infecções do trato urinário.
• Pele: A redução nos níveis de estrogénio, bem como o próprio envelhecimento, causa uma diminuição na quantidade de colagénio, proteína que fortalece a pele, e de elastina, proteína que confere elasticidade à pele. Assim, a pele pode tornar-se mais fina, seca, menos elástica e mais suscetível a lesões.
• Ossos e articulações: A diminuição de estrogénio é responsável pela diminuição da densidade óssea que pode evoluir para osteoporose, aumentando o risco de fraturas. Durante os primeiros cinco anos após a menopausa, a densidade óssea diminui rapidamente e nos anos seguintes diminui aproximadamente no mesmo ritmo que a dos homens (aproximadamente 1% a 3% por ano).
• Níveis de colesterol e patologia cardíaca: após a menopausa, os níveis do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL, o colesterol prejudicial), aumentam nas mulheres enquanto que os níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, o colesterol bom) continuam a ser aproximadamente os mesmos que antes da menopausa. A alteração nos níveis de LDL talvez explique, em parte, por que a aterosclerose e, consequentemente, a doença arterial coronária ocorre com mais frequência em mulheres após a menopausa. É provável que a alta concentração de estrogénio seja um factor protector contra a doença arterial coronária.
  Os sintomas mais tardios ocorrem a nível cerebral, cutâneo, articular, cardiovascular, ósseo e no peso. Neles se incluem maior incidência de doença de Alzheimer e de acidentes vasculares cerebrais, menor elasticidade da pele, com o aparecimento mais intenso de rugas, mais queixas articulares, sobretudo a nível das mãos, maior incidência de enfarte agudo do miocárdio nas mulheres a partir dos 50 anos, aumento da ocorrência de osteoporose e ganho de peso. 
  A diminuição dos níveis de estrogénio aumenta ainda o risco de doenças da retina, glaucoma e cancro do cólon.

Diagnóstico da menopausa

Este diagnóstico é essencialmente clínico: uma mulher entre os 45 e os 52 anos, com ausência de menstruação normal de pelo menos um ano, sem causas identificáveis para essa amenorreia, ou com irregularidades menstruais e perturbações vasomotoras, está, seguramente, na fase da menopausa. Os doseamentos hormonais (FSH, LH e estrogénio) têm um valor limitado, pois as hormonas são, nesta fase, segregadas em picos e apresentam grandes variações, sendo importantes em casos específicos.
Se a menopausa ocorrer antes dos 45 anos de idade ou se o padrão menstrual não for claro (por exemplo, a menstruação não vem por vários meses, mas depois volta), é aconselhável realização de exames para verificar se há distúrbios hormonais que podem perturbar a menstruação. 

Caso seja necessário realizar exames de sangue para confirmar a menopausa, esses exames medem os níveis da hormona folículo-estimulante (FSH) que estimula os ovários a produzir estrogénio e progesterona. Este é a principal hormona para o diagnóstico e os seus níveis são altos na menopausa porque a hipófise produz mais FSH para tentar estimular os ovários, que estão a perder a sua função.

Existem autotestes rápidos (em urina) que detetam o início da menopausa através da medição do FSH. No entanto, estes testes podem ser menos precisos, especialmente durante a perimenopausa, devido à grande flutuação dos níveis de hormonas e a sua dosagem pode precisar de ser repetida com um intervalo de um mês, para confirmar a menopausa, especialmente na perimenopausa.

O momento de cessação da menopausa é descrito com base na idade, da seguinte maneira:
· Menopausa prematura: 39 anos de idade ou menos
· Menopausa precoce: 40 a 45 anos de idade
· Menopausa (faixa etária normal): 46 anos de idade ou mais

O exame pélvico é realizado para verificar à presença de alterações típicas na vagina, que dão respaldo ao diagnóstico de menopausa, ou como parte da avaliação se uma mulher estiver apresentando sintomas desconfortáveis (tais como secura vaginal ou dor durante a relação sexual).

Controlar os sintomas

Para muitas mulheres, não é necessário qualquer tratamento porque os sintomas tendem a desaparecer por si ou porque elas conseguem tolerá-los sem grande desconforto.
O controlo dos sintomas da menopausa passa pelo uso de contracetivos de baixa dosagem que diminui os afrontamentos, a secura vaginal e as alterações do humor. Para lá dos tratamentos hormonais, podem ser utilizados medicamentos de outras classes para controlar os sintomas. A sua seleção deve ser sempre individualizada e definida pelo médico.
A introdução de alterações no estilo de vida e na dieta, a prática de exercício físico, a redução dos níveis de stress são algumas estratégias que permitem aliviar os sintomas típicos.
É importante parar de fumar, uma vez que as fumadoras iniciam a menopausa um a dois anos mais cedo do que as não fumadoras. O tabaco contribui ainda para a doença cardíaca e para a osteoporose.
O uso de suplementos de cálcio e vitamina D pode proteger em relação à osteoporose.
Para saber mais sobre este assunto, leia o nosso artigo aqui.

Compreender o que ocorre durante a perimenopausa e a menopausa pode ajudar a mulher a lidar com os sintomas e com as alterações no dia a dia. Conversar com outras mulheres que já tenham passado pelo processo ou com o médico pode ajudar e facilitar a passagem por este processo natural.

Iolanda Lázaro, Farmacêutica 
Especialista em Análises Clínicas e Genética Humana